Type d'acte (*)
Copie intégraleExtrait d'acte avec filiationExtrait d'acte sans filiation

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Vous êtes
IndéfiniLe titulaire de l'acteSon conjointSon pèreSa mèreSon filsSa filleSon représentant légalAutre

Date de l'événement (*)

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Nom du père

Prénoms du père

Nom de la mère

Prénoms de la mère

Nom du conjoint

Prénoms du conjoint

Nom de la mère du conjoint

Prénoms de la mère du conjoint

Nom du père du conjoint

Prénoms du père du conjoint

Renseignements concernant le demandeur

Civilité
IndéfiniMonsieurMadameMademoiselle

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